El pasado 10 de marzo se anunció en la prensa española un real decreto que regula el uso de los servicios de salud con cargo a los fondos públicos de personas en situación administrativa irregular. Esta propuesta fue aprobada por el Consejo de Ministros a propuesta del Ministerio de Sanidad y el de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones e intenta cumplir con un principio fundamental de la salud pública: la universalidad de los servicios. 

Es una noticia polémica, al menos en el páramo de las redes sociales, puesto que sigue muy de cerca a la regularización extraordinaria de migrantes impulsada por organizaciones sociales y respaldada por varios partidos de izquierda en colaboración con el gobierno de Pedro Sánchez. Dicho acuerdo resolverá el estatus de al menos 500 000 personas migrantes, el número aproximado que entrará en los registros de la sanidad pública. Pareciera que el real decreto de sanidad es una consecuencia de dicha regularización ya que de manera transversal, se crean todas las disposiciones para facilitarles un mínimo de calidad de vida. No olvidemos que, más allá de las decisiones políticas de los gobiernos, el derecho a la sanidad pública, universal y de calidad es un derecho humano inalienable. 

Pautas para entender el decreto

En la Constitución española de 1978 se reconoce el derecho a la protección de la salud y se menciona que los poderes públicos deben tutelar y poner en práctica dicho reconocimiento. Ciertamente la Constitución es bastante parca en las especificaciones, le pasa el grueso de responsabilidades a las autoridades que deben desarrollar dicho artículo a través de leyes ordinarias, decretos y demás normas jurídicas. Puesto que el sistema sanitario público convive con el privado, palabras tan ricas como universalidad y gratuidad no aparecen en el citado artículo 43, que tampoco ubica a la salud como un derecho fundamental, aunque sí como un principio rector de la política social.

La sanidad española ha estado marcada por el equilibrio público-privado: un sistema nacional de salud pública robusto y un privado que funciona en detrimento del primero. Es la norma de dicho binomio. Lo que ocurre en el caso español es que la tensión entre uno y otro se acerca al punto de quiebre. Los médicos de la pública están “quemados” y quieren un Estatuto marco propio que reconozca la singularidad de la profesión. Por otro lado, la Ministra de Sanidad Mónica García, con sus respuestas sobre todo políticas a contextos muy prácticos, sacó a los sindicatos de la mesa de debate e hizo declaraciones bastante negativas: que los médicos debían valorar no hacer la huelga próxima, que no continuaran “tomando de rehén a los pacientes”. El próximo paro planificado en marzo es de cinco días y se repetirá los meses siguientes. Un récord de convocatoria. Imaginen cinco días con los mínimos de asistencia en los mayores hospitales públicos de España.

Es aquí donde entra al juego la empresa privada con su praxis habitual: lucrar con las necesidades humanas más básicas, en este caso la salud, inevitable en su propia naturaleza, creando cierta atmósfera de “alivio” al sistema, cuando la evidencia indica que funciona en sentido opuesto.

En ese contexto, se aprueba un primer Anteproyecto de Ley sobre la Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud que busca reforzar el carácter público del mismo. El anteproyecto plantea la derogación de la Ley 15/1997, una norma que permitió la introducción de distintos modelos de gestión, incluidos esquemas de colaboración público-privada. Desde la perspectiva del legislador, esta reforma pretende evitar procesos de privatización y reforzar la integridad institucional del sistema sanitario. Sin embargo, sus críticos advierten que una regulación excesivamente restrictiva de los modelos de gestión podría limitar la innovación organizativa y no resolver por sí sola los desafíos estructurales que enfrenta actualmente el sistema sanitario.

Pocas semanas después aparece el nuevo decreto, como una seguidilla de propuestas legislativas cuyo objetivo pareciera ser blindar la sanidad de un posible próximo gobierno de derechas. Lo primero que le viene a la cabeza a quien hasta aquí haya leído: sobresaturación del personal sanitario, urgencias colapsadas, malgasto de impuestos en personas no españolas. Sin embargo, los números dicen otra cosa. 

España dedica alrededor del 6,5% y el 7% de su PIB al gasto sanitario público. Si añadimos la privada, el gasto asciende al 9,5% del PIB, un aproximado de 140 mil millones de euros al año. Cada usuario residente le cuesta al sistema unos 2000 euros por persona, mientras que las personas sanas y jóvenes le cuestan hasta menos de 500 y los adultos mayores o los enfermos crónicos, hasta 10 000. En promedio, los sanos financian a los enfermos a través de sus impuestos. 

Lo cierto es que dar cobertura sanitaria universal e incluir a las personas en situación irregular tendrá un impacto económico relativamente pequeño. Si las estimaciones de los centros de investigación migratoria sitúan la cifra de personas sin papeles en poco más de 500 000, ni siquiera sumándolos en los costos medios por personas la cifra es preocupante. Más aún si tenemos en cuenta que las personas que viven sin papeles en España son sobre todo jóvenes y sanos por razones obvias, el gasto real, según informes del European Observatory on Health Systems and Policies y otros medios especializados, puede estimarse entre los 1000-1500 euros anuales por persona. La mitad de lo que representan los residentes. El coste total estimado de este nuevo decreto, una vez entre en vigor, no excederá del 1% del gasto sanitario público en España. 

Pero el análisis no se detiene ahí: varios estudios confirman que la universalización de los servicios básicos puede incluso abaratar costes, ya que no es lo mismo prevenir y vacunar, que recibir en urgencias, hospitalizar con largas estadías o financiar tratamientos de enfermedades crónicas. 

Quien solo piensa en los números, tiene suficientes.

Sin embargo, bien sabemos que el debate no termina aquí. Por ejemplo, qué ocurrirá con el turismo de salud, esa entidad usada por muchas personas basados en la premisa de quien viene de pasada y se aprovecha de los servicios de la más alta calidad. Lo primero es que la cobertura sanitaria a personas en situación irregular no es automática sino que incluye varios requisitos de residencia efectiva. Las personas que estén en el país solo de paso, ya sea con visa de turismo vigente o permiso de corta estancia, no entra en esta cobertura y tiene que pagar sus atenciones. El Ministerio de Sanidad, la Comisión Europea y el Tribunal de Cuentas ha documentado que el turismo sanitario ni siquiera se vincula a la inmigración ilegal, sino que los propios ciudadanos de la Unión Europea, en su mayoría nómadas digitales, jubilados, residentes por temporadas medianas y largas, usaban los servicios sanitarios nacionales y luego sus facturas no eran debidamente reclamadas a sus países de origen a través de las vías establecidas mediante acuerdos internacionales. En total estas situaciones, fraudulentas o no, ni siquiera representan el 0,3% de los gastos a expensas de lo público. 

Aún así y esta vez de forma definitiva, si burlan los filtros de la ley y llegan a los hospitales, hay que saber que los inmigrantes (incluyendo a personas en situación irregular) representan menos del 5% de los gastos en la sanidad pública, lo que equivaldría a la mitad de lo que el estado español gasta per cápita. Se sabe que es más común, en todo caso, que acudan a la privada, pues hay comunidades en las que aún les hacen llegar facturas luego de las consultas a sus servicios. A veces por el propio miedo de ser atendidos o maltratados, van primero a las privadas. Consultan hasta un 7% menos al médico de la familia, 16,5% menos a los especialistas y, a consecuencia de ello, usan un poco más los servicios de urgencias. En cuanto a los “irregulares”, esta diferencia se hace más evidente: mientras un español acude a un centro de salud comunitario como media siete veces al año, un inmigrante sin papeles acude, al menos, una vez cada dos años. Juventud y salud, barreras administrativas, miedo, son algunos de los porqués. Lo cierto es que el gasto que representan es mucho menor que su peso demográfico.

Conviene recordar un hecho a menudo olvidado: el Ministerio de Sanidad nació con la transición democrática. El presidente del Gobierno Adolfo Suárez lo creó en 1977, abriendo el marco institucional que permitiría construir un sistema sanitario moderno. La consolidación llegó con la Ley General de Sanidad de 1986, aprobada durante el gobierno de Felipe González. Aquella ley estableció un modelo basado en financiación pública, descentralización hacia las comunidades autónomas y una ampliación progresiva de la cobertura. Con ella se asentaron las bases del principio de universalidad que ha definido durante décadas al sistema sanitario español.

El proceso, sin embargo, no fue lineal. Durante el gobierno de José María Aznar se completó la descentralización del sistema. Las comunidades autónomas asumieron la gestión plena de los servicios mientras el Estado mantenía funciones de coordinación y legislación. El modelo permitió mayor adaptación territorial, pero también acentuó desigualdades: el acceso a determinados servicios sanitarios comenzó a variar entre territorios, al igual que las condiciones laborales de los profesionales.

La universalidad volvió a reforzarse en 2011 con la reforma impulsada por el gobierno de José Luis Rodríguez Zapatero, que redefinió el acceso al sistema sanitario en función de la residencia y no de la cotización o la situación laboral. Ese principio se quebró al año siguiente. En 2012, el Ejecutivo de Mariano Rajoy, con Ana Mato al frente del Ministerio de Sanidad, aprobó el Real Decreto-ley 16/2012. La reforma devolvió el acceso a un modelo ligado a la afiliación a la Seguridad Social, amplió el copago farmacéutico y dejó fuera del sistema a las personas migrantes en situación administrativa irregular. El Gobierno defendió entonces la medida por razones de sostenibilidad económica y control del llamado turismo sanitario. Sin embargo, numerosos profesionales y expertos en salud pública la interpretaron como un retroceso que erosionaba el principio de universalidad y podía tener consecuencias negativas tanto para la equidad como para la salud colectiva.

El modelo volvió a modificarse en 2018. El gobierno de Pedro Sánchez restableció el acceso universal basado nuevamente en la residencia. Desde entonces, las reformas han intentado reducir trabas administrativas y ampliar la cobertura, aunque persiste una característica estructural del sistema: la amplia autonomía de las comunidades. Así, incluso cuando la legislación se define a nivel estatal, las condiciones reales de acceso a la sanidad continúan mostrando importantes diferencias territoriales.

¿Y qué pasa con los médicos?

Los más inconformes son los médicos de la pública, puesto que están en plena batalla por un estatuto propio: quieren conciliar, tener salarios más parecidos a sus responsabilidades, no quieren que sus vidas giren alrededor de las guardias y, en todo caso, quieren ejercer con decoro. En medio de huelgas periódicas con amplia convocatoria, la ministra dice que sí se ha negociado con los médicos pero estos no se sienten debidamente representados en la negociación.

El colectivo sanitario ha protestado contra el decreto, no por el principio de universalidad en sí, sino por el contexto en el que aparece. Asumen que si esta medida no se acompaña de mejores condiciones laborales, aumentarán los niveles de saturación de los servicios. Por supuesto, es muy difícil separar esta realidad de la intensa polarización de la sociedad española y del racismo estructural, presente en todas las conversaciones sobre los derechos de los migrantes.

Tejido el contexto para entender la relevancia de la noticia, queda defender la universalidad de la salud contra todo mal. Esta no es una decisión solo sanitaria, sino que enfrenta políticas excluyentes, segregadoras, tratos degradantes. La universalidad sanitaria nos conecta con el núcleo mismo de la profesión médica, con el legado de los grandes maestros y el espíritu del juramento hipocrático, que plantea las bases éticas para la no discriminación en el ejercicio de la medicina. Los códigos deontológicos lo priorizan, las leyes de sanidad, los derechos humanos. Bueno es que España haya retomado ese camino, quedará ver qué capacidad real tiene el sistema para negociar con el personal profesional, cuya inconformidad crece, y otorgarles condiciones que les permitan garantizar trato digno y atención de calidad a todas las personas, sin sesgos ni distinciones, como su vocación humanista les exige.